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デトックス実践モニター申し込み

下記を入力して、送信ボタンを押してください。
申込み内容を確認するためにメールを送信する場合がございますのでドメインの解除(@yoganiigata.jp)をお願いします。

お名前 (必須)

例:山田太郎

フリガナ (必須)

例:ヤマダ タロウ

性別 (必須)

生年月日 (必須)

例:2012年4月1日

メールアドレス (必須)

例:example@example.com

電話番号 (必須)

例:0252017092

住所 (必須)

例:新潟県新潟市中央区水道町1丁目5939-37 SEA WEST3

郵便番号 (必須)

例:9518121


▼―――― 緊急連絡先 ――――▼

氏名 (必須)

例:山田太郎

続柄(本人との関係) (必須)

例:妻

電話番号 (必須)

例:0252017092

住所 (必須)
上記の住所と同じ場合チェックだけ入れてください

上記の住所と違う場合は”必ず”ご入力ください。

例:新潟県新潟市中央区水道町1丁目5939-37 SEA WEST3

郵便番号

例:9518121


▼―――― 病歴 ――――▼

下記の病歴の項目に該当する場合は項目をチェックし、具体的に(病名・時期など)記入して下さい。

下記の病歴の項目に該当する場合でも、病気が完治し、デトックス実践モニター参加にまったく支障がなければチェックしなくて結構です。

※下記の病歴の項目に該当する場合、参加をご遠慮していただく場合もございます。

※下記の病歴の項目に該当する場合、デトックス実践モニター参加にあたって医師の診断書が必要になる場合があります。

副鼻腔の病歴がある
 病名・時期
 

耳の病歴がある
 病名・時期
 

肺や呼吸器の病歴がある
 病名・時期
 

心臓に関する病歴がある
 病名・時期
 

循環器系の病歴がある
 病名・時期 
 

てんかん、発作、麻痺、めまいをおこしやすい。もしくはこれらを抑える薬を飲んでいる
 症状
 

花粉症、アレルギーがある
 原因物質
 

投薬を受けている
 薬品名
 

喘息あるいは運動時にぜいぜいする。したことがある
 時期
 

糖尿病である
 期間
 

最近病気をした。もしくは手術を受けた
 病状・手術内容
 

医師のもとに通院している
 理由
 

外傷、骨折をしている。もしくは後遺症がある
 箇所・時期
 

その他
 

▼―――― 参加同意要項 ――――▼

下記の同意要項を十分にご理解いただき、お申し込みください。

  • 私は、上記病歴書を正確に確認し、また、インストラクターの指導、指示を尊守しデトックス実践モニターに私自身の意思で参加します。
  • また、2017年3月20日(日・祝)に参加するデトックス実践モニター参加中に私自身の責任により起こり得るあらゆる損害について一切の責任がYOGA SPAyogayuHに発生しないことに同意します。
  • 私は、デトックス実践モニター当日に、風邪をひいている、鼻が詰まっている、生理中の場合、参加できないことに同意します。
  • 私は、妊娠中の場合、デトックス実践モニターに参加できないことに同意します。
  • 私は、この同意要項が私の署名による免責同意書と同じ効力を有することも同意します。

私はデトックス実践モニターの同意要項に同意した上で申し込みをします