▼――――　本人情報　――――▼

1.氏名 (必須)
　
　例:山田太郎

　フリガナ (必須)
　
　例:ヤマダタロウ

　パスポート記載名(ローマ字活字の大文字) (必須)
　
　例:TAROU YAMADA

2.性別 (必須)
男女

3.旧姓 (必須)
無有
　漢字
　
　例:山田

　ひらがな
　
　例:やまだ

4.生年月日 (必須)
　
　例:2017年1月1日

5.宗教 (必須)
無有
　宗教名
　

6.国籍・出生地 (必須)
日本日本以外、前国籍、二重国籍
　日本の場合は出生地を入力してください
　
　例:新潟県

　日本以外、前国籍、二重国籍の方は該当する国の住所を入力してください
　

7.現住所 (必須)
　
　例:新潟県新潟市中央区水道町1丁目5939-37 SEA WEST3

　フリガナ (必須)
　
　例:ニイガタケンニイガタシチュウオウクスイドウチョウ1チョウメ5939-37 シーウエスト3

　郵便番号 (必須)
　
　例:9518121

8.本籍 (必須)
現住所と同じ場合チェックだけ入れてください

　現住所と違う場合は”必ず”ご入力ください。
　
　例:新潟県新潟市中央区水道町1丁目5939-37 SEA WEST3

　フリガナ
　
　例:ニイガタケンニイガタシチュウオウクスイドウチョウ1チョウメ5939-37 シーウエスト3

　郵便番号
　
　例:9518121

9.連絡先
　電話番号 (必須)
　
　例:0252017092・ない場合は”なし”とご入力ください

　FAX番号 (必須)
　
　例:0252017092・ない場合は”なし”とご入力ください

　携帯番号 (必須)
　
　例:08012345678

　メールアドレス (必須)
　
　例:example@example.com

▼――――　家族情報　――――▼

10.パキスタン国籍を持つ祖父母がいますか？ (必須)
いいえはい

※ご両親が逝去されている場合でも必要ですので、ご記入いただきますようお願いいたします。

11.実父情報
　名前(必須)
　
　例:山田太郎

　フリガナ (必須)
　
　例:ヤマダタロウ

　国籍・出生地 (必須)
　日本日本以外
　日本の場合は出生地(都道府県)を入力してください
　
　例:新潟県

　日本以外の方は該当する国の住所を入力してください
　

12.実母情報
　名前(必須)
　
　例:山田花子

　フリガナ (必須)
　
　例:ヤマダハナコ

　国籍・出生地 (必須)
　日本日本以外
　日本の場合は出生地(都道府県)を入力してください
　
　例:新潟県

　日本以外の方は該当する国の住所を入力してください
　

13.配偶者情報 (必須)
　無有

　配偶者がいる場合は"必ず"ご入力ください。
　配偶者名前
　
　例:山田花子

　フリガナ
　
　例:ヤマダハナコ

　国籍・出生地
　日本の場合は出生地(都道府県)を入力してください
　
　例:新潟県

　日本以外の方は該当する国の住所を入力してください
　

▼――――　学歴・職業情報　――――▼

14.学歴 (必須)
　高卒専門学校卒大学卒就学中その他
　その他の場合はご記入ください。
　

15.職業 (必須)
　お勤め自営主婦学生無職その他
　その他の場合はご記入ください。
　

　勤務先名 (必須)
　※お勤め・自営以外の方は、配偶者もしくは両親の勤務先の情報をご記入ください。
　
　例:株式会社ヨガスパ

　職業 (必須)
　
　例:営業職

　役職 (必須)
　
　例:部長

　電話番号 (必須)
　
　例:0252017092

　住所 (必須)
　
　例:新潟県新潟市中央区水道町1丁目5939-37 SEA WEST3

　郵便番号 (必須)
　
　例:9518121

▼――――　渡航情報　――――▼

16.今回のインド旅行
　インド入国予定日 (必須)
　2017年4月26日 -コース1・両コース-2017年5月2日 -コース2-

　インド出国予定日 (必須)
　2017年5月2日 -コース1-2017年5月9日 -コース2・両コース-

　入国空港名 (必須)
　※こちらは入力の必要はありません。(下記に入力済みの情報が入国空港名です)
　

　訪問予定地名 (必須)
　【両コース】Rishikesh・Agra・Uttarakashi【コース1】Rishikesh・Agra【コース2】Uttarakashi

　インド滞在先 (必須)
　※こちらは入力の必要はありません。(下記に入力済みの情報がインドでの滞在先です)
　名前
　
　電話番号
　
　住所
　

17.直近10年間の旅行履歴 (必須)
　
　例:インド・アメリカ…など。ない場合は"なし"とご入力ください。

18.過去3年間に、アフガニスタン・ブータン・パキスタン・モルディブ・バングラディシュ・スリランカ・ネパールに行かれたことがありますか？渡航歴がある場合は、直近の国名・年度・回数をご入力ください。 (必須)
　
　例:ネパール2015年1回・スリランカ2016年3回…など。ない場合は"なし"とご入力ください。

19.インドへの渡航歴 (必須)
今回が初めて

　行ったことがある場合は下記に前回の情報を”必ず”ご入力ください。

　ビザ番号
　

　ビザ発行日　例:2016/01/01
　

　ビザ種類　例:ビジネスビザ・雇用ビザ・エントリービザ・学生ビザ・その他/ビザ種類不明
　

　ビザ発行地
　

20.インドへの渡航歴 (必須)
　過去にインド入国または滞在を拒否されたことがありますか？
　いいえはい

▼――――　留守中の連絡先　――――▼

氏名 (必須)

例:山田太郎

続柄(本人との関係) (必須)

例:妻

電話番号 (必須)

例:0252017092

住所 (必須)
現住所と同じ場合チェックだけ入れてください

現住所と違う場合は”必ず”ご入力ください。

例:新潟県新潟市中央区水道町1丁目5939-37 SEA WEST3

フリガナ

例:ニイガタケンニイガタシチュウオウクスイドウチョウ1チョウメ5939-37 シーウエスト3

郵便番号

例:9518121

▼――――　パスポート情報　――――▼

パスポート番号（英字2桁と数字7桁の旅券番号） (必須)

例:XS1234567

パスポート発効日 (必須)

例:2016/01/01

パスポート有効期限満了日 (必須)

例:2016/01/01